Kepada:

Ketua Pengadilan Negeri .......

di- .....

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Penggugat

Nama                                                 : 

Tempat Tanggal Lahir                        :

Jenis Kelamin                                    :

Tempat Tinggal                                  :

Pekerjaan                                           :

Nomor Handphone/Email (jika ada)  :

II. Tergugat

Nama                                                 :

Tempat Tanggal Lahir                        :

Jenis Kelamin                                    :

Tempat Tinggal                                  :

Pekerjaan                                           :

Nomor Handphone/Email (jika ada)  :

 III. Alasan Penggugat

Saya dengan ini menyatakan bahwa Tergugat telah melakukan Ingkar Janji

1. Kapan perjanjian anda tersebut dibuat (hari, tanggal, bulan dan tahun)?

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

2. Bagaimana bentuk perjanjian tersebut?

•  Tertulis
•  Tidak Tertulis

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

3. Apa yang diperjanjikan di dalam perjanjian tersebut ?

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

4. Apa yang dilanggar oleh tergugat?

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

5. Berapa kerugian yang anda derita?

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

6. Uraian lainnya (Jika Ada):

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

Dengan bukti-bukti dan kesaksian-kesaksian sebagai berikut :

Bukti Surat :

1.....................

Keterangan singkat :

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

2 .....................

Keterangan singkat :

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

3 .....................

Keterangan singkat :

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

Saksi :

1 .....................

Keterangan singkat :

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

2 .....................

Keterangan singkat :

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

Bukti Lainnya :

1.  .......................

Keterangan singkat :

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

2.  .......................

Keterangan singkat :

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

3.  ......................

Keterangan singkat :

......................... ............................................. ....................................... ...................................................

Berdasarkan segala uraian yang telah Penggugat kemukakan di atas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri untuk memanggil para pihak yang bersengketa pada satu persidangan yang telah ditentukan untuk itu guna memeriksa, mengadili dan memutus gugatan ini.  Dan selanjutnya berkenan memutus dengan amar sebagai berikut:

1. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;
2. Menyatakan demi hukum perbuatan Tergugat (Wanprestasi atau Perbuatan Melawan Hukum) kepada Penggugat;
3. Menghukum  Tergugat untuk  ..................................;
4. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul. 

Atau apabila Pengadilan berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya. 

Demikianlah gugatan ini Saya ajukan, semoga Ketua Pengadilan Negeri_________________berkenan mengabulkannya.

Terima Kasih,

Penggugat

Tanggal

(Nama Penggugat)