...................., ................................ 2000.

Perihal : Permohonan Pendaftaran Surat Wasiat.

Kepada Yth;
Ketua Balai Harta Peninggalan Jakarta
Jl. Let. Jend. M.T. Haryono, No.24, Cawang Atas
Jakarta Timur.


Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama             : ...........................................................................
Tgl. Lahir       : ...........................................................................
Alamat            : ..........................................................................

Dalam hal ini bertindak selaku Kuasa dari almarhum/almarhumah Tn/Ny. ............................., berdasarkan Surat Kuasa (terlampir), dengan ini mengajukan permohonan untuk Pendaftaran Surat Wasiat atas nama almarhum/almarhumah Tn/Ny. ..............................................................

Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan Foto Copy yang telah dilegalisir oleh Notaris, sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Kematian/Akta Kematian ;
2. Asli dan 3 (tiga) Rangkap Akta Wasiat ;
3. Asli Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000,- bagi yang dikuasakan ;
4. Identitas Diri/KTP para Pihak ;
5. Surat Keterangan Wasiat dari Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU), Kementerian Hukum dan HAM R.I., atas nama almarhum/almarhumah Tn/Ny. ................................................

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perkenaannya diucapkan terikasih.


Hormat kami,




................................................

Pemohon.