...................., ................................ 2000.
Perihal : Permohonan Pendaftaran Surat Wasiat.
Kepada Yth;
Ketua Balai Harta Peninggalan Jakarta
Jl. Let. Jend. M.T. Haryono, No.24, Cawang Atas
Jakarta Timur.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................
Tgl. Lahir : ...........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Dalam hal ini bertindak selaku Kuasa dari almarhum/almarhumah Tn/Ny. ............................., berdasarkan Surat Kuasa (terlampir), dengan ini mengajukan permohonan untuk Pendaftaran Surat Wasiat atas nama almarhum/almarhumah Tn/Ny. ..............................................................
Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan Foto Copy yang telah dilegalisir oleh Notaris, sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Kematian/Akta Kematian ;
2. Asli dan 3 (tiga) Rangkap Akta Wasiat ;
3. Asli Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000,- bagi yang dikuasakan ;
4. Identitas Diri/KTP para Pihak ;
5. Surat Keterangan Wasiat dari Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU), Kementerian Hukum dan HAM R.I., atas nama almarhum/almarhumah Tn/Ny. ................................................
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perkenaannya diucapkan terikasih.
Hormat kami,
................................................
Pemohon.